年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 申請者 氏名（名称及び代表者氏名） ○ 電話番号 注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
名 称
開 設 の 場 所
開設予定年月日 年 月 日
従 業 者 定 員
助 産 師 合 計
人 人 人 人
建物 の構 造概 要等
構 造 面 積
造 階建 ㎡
造 階建 ㎡
建築面積 ㎡ 延べ建築面積 ㎡ 敷地面積 ㎡
建 物 の 一 部 を 使 用 す る 場 合
造 階建ての建物中 階 室 面積 ㎡
入所 施設
建 物 別 階 別 入 所 室 番 号 入所定員
（人）
床 面 積
（㎡）
１ 人 当 た り の 床面積（㎡）
妊 婦 、 産 婦 又 は じ ょ く 婦 の 入 所 定 員 室 人
階段 数及 び構 造
建 物 別
階段数
（ 階 か ら 階まで）
通 常 階 段 避難階
段 数
エ レ ベ ー タ ー 幅 数
（ｍ）
踊り場
（ｍ）
け上げ
（㎝）
路 面
（㎝）
手すり の有無
□ 有
□ 無
□ 有
□ 無
□ 有
□ 無
診察 室等
室 名 室面積（㎡） 構 造 設 備 診 察 室
分 べ ん 室 新生児入浴施設 その
他の 施設
施 設 名 面 積（㎡） 構 造 設 備
給 食 施 設 床の構造 食器消毒設備
消 毒 施 設
建 物 別 階 別 種 類
□消火栓□スプリンクラー□消火器□その他（ ）
□消火栓□スプリンクラー□消火器□その他（ ）
備考
１ 「階段数及び構造」の欄は、２階以上に入所施設がある場合のみ記入してください。 ２ 次に掲げる書類を添付してください。
(１) 開設者が法人の場合は、定款、寄附行為又は条例
(２) 敷地の平面図、敷地周囲の見取図及び各室の用途を明示した建物の平面図（入所 施設については、各室ごとの入所定員を明示したもの）
